Smerter hele tiden – og ingenting hjælper?Kender du dig selv i noget af det her:

Almindelige mennesker, almindelige smerter – almindelig behandling

Måske fik du ondt i ryggen, da du spillede fodbold med dine unger for mange år siden, men det gik ligesom aldrig helt over. Eller du fik smerter i hoften under en badmintonkamp sidste sommer, og nu er det snart sommer igen – og smerterne er der stadig. Du har været til læge, fysioterapeut, kiropraktor, massør, kraniosakralterapeut og akupunktør. Behandlingerne ser ofte ud til at give en vis effekt – i en periode. Men så er smerterne tilbage igen, og de fylder efter som tiden går en større og større del af dagligdagen. Hen ad vejen udvikler du sekundærsymptomer som søvnproblemer, depression, måske også angst.

Smerterne sætter sit præg på hele livet og hæmmer livsudfoldelsen. Du er blevet en kronisk smertepatient, og hører nu til en meget stor gruppe af fortvivlede og lidende mennesker.

Smerter over tid

Offentlig statistik anslår at 25-30 % af den voksne befolkningen i Norge har smerter hele tiden. Tilsvarende tal for Danmark er 19 %. Kroniske smerter betyder ikke at smerterne er uhelbredelige, men at de har i varet mere end 6 måneder, og tilsyneladende er blevet «behandlingsresistente»: på trods af rigtig mange behandlingstimer hos mange forskellige behandlere over lang tid, varer de ved. Oveni disse kroniske smertepatienter, har henved 75 % af alle voksne smerter i muskler og led på et tidspunkt i løbet af en måned.

Akutte smerter

Har du akutte smerter i bevægelsesapparatet, er lægens første antagelse overrevne muskelfibre (muskelbrist/fibersprængning) eller skader på ledbånd. Begge dele kan give kraftige lokale smerter. Dersom det faktisk er skadede muskelfibre, er det også indre blødninger, som vil vise sig som misfarvning af huden, af og til også hævelse. Når muskelfibrene er groet sammen, er smertene væk.

Men ofte forsvinder smerterne ikke; de ændrer karakter fra at være intense og skærende til at blive dybe og værkende – og kroniske.

Almindelige diagnoser og behandling

Når smerterne ikke ophører efter den akutte skadesfase, vil typiske diagnoser, afhængig af hvor smerterne er lokaliseret, være:

– bursitt (slimposebetændelse)

– led-låsninger

– irritation af nerverøddene

– inflammationer (betændelse)

– tendinitter (senebetændelse)

– forkalkninger

– slidgigt

Behandlingen er smertestillende medikamenter (NSAIDS/Paracetamol/opiater), kortisoninjektioner, fysioterapi (manipulering af led, massage, trykbølgebehandling med «knusning af forkalkninger», samt træning) eller kiropraktik (manipulering af led). Nogle gange foreslås – og gennemføres – operation. Det ironiske ved dette er at 10 – 50 % af alle patienter som opereres udvikler smerter som bivirkning til operationen, afhængig af operationstype.

Hvis ingenting hjælper, ser man ofte at lægen ændrer opfattelse; smertene tolkes ikke længere som somatiske (kropslige), men som indbildte eller psykogene. Smertepatienten henvises af og til videre til psykiater eller psykolog, hvor smerterne nu behandles med kognitiv psykoterapi og psykofarmaka. Vi har dermed fået en ny psykiatrisk patient.

(En kort oversigt over forskellige smertetyper og deres årsager findes i Tillæg nederst i denne blog).

Gådefulde smerter?

Rygsmerter omtales ofte som uforklarlige og «gådefulde». I

fagtidsskrifter kan man se læger, fysioterapeuter og kiropraktorer

efterlyse mere forskning for at løse mysteriet med disse uforklarlige

smerter, samtidig vælger de fleste fagfolk at se bort fra de kundskaber

som henved 60 års forskning på triggerpunkter har givet anledning til.

Et eksempel: I 1990 publiserede dr. Rosomdorff og

medarbejdere et arbejde, hvor de havde re-undersøgt 283 patienter med

kroniske rygsmerter. Lægerne som allerede havde gennemført standard

rutineundersøgelser af disse patienter havde konkluderet «ingen

objektive fund». På trods af at det var patienter med store smerter,

havde undersøgelserne man vanligvis underkaster denne patientgruppe

(røntgen, ultralyd, MR-eller CT-scanning etc.) ikke afsløret nogle

patologiske forhold. Men smerterne var der alligevel helt og aldeles,

mystiske og «gådefulde». Havde disse mennesker i virkeligheden «smerter i

livet» som blev «konverteret» og blev til rygsmerter? Sad «smerterne» i hovedet, i sindet?

Rosomdorff og medarbejdere fandt myofascielle triggerpunkter hos 96,7 % af disse patienter. Smerterne var altså ikke særlig gådefulde. De sad ikke i «hovedet» eller «i livet», men i ryg- og hoftemuskler, var fuldt forklarlige ud fra almindelig medicinsk forståelse – og kunne behandles. Smerterne skyldtes rigtigt nok ikke patologiske forhold i fascetled, knogler og diskus. Det havde man slået fast. Derimod var de forårsaget af dysfunktionelt muskelvæv, som man ikke havde undersøgt eftersom muskler ikke er tilgængelige for disse vanlige typer tekniske undersøgelser. For at finde triggerpunkter, må lægen bruge fingerspidserne og mærke på patientens muskler.

ITwomey & Taylors standardværk om fysioterapi «Physical Therapy of the Low Back» (1987) nævnes ikke myofascielle triggerpunkter med et eneste ord, ikke engang som en mulig forklaring på smerter i nedre del af ryg.

Dette er bare to eksempler, men de er talrige. At triggerpunkter ikke nævnes i tilknytning til smerte og smertebehandling i medicinske lærebøger, er ikke undtaget, men reglen. Og hvis man drøfter smerter med læger eller fysioterapeuter, bliver man gerne præsenteret for de mulige årsager jeg nævnte indledningsvis: muskelbrist, slimposebetændelse, låste led, nerve, betændelse osv. Effekten af behandlingen denne patientgruppe modtager er ikke særlig overbevisende dersom mellem 25 og 30 % af befolkningen lider af kroniske smerter. Triggerpunkter er faktisk årsagen til de fleste smerter folk døjer med i dagligdagen – også de som mange læger og fysioterapeuter kalder ”gådefulde”.

Myofascielle triggerpunkter

Som vi har set: Det er forbavsende sjældent at professionelle behandlere ved at smerter i muskler og led som oftest har ophav i musklerne, i såkaldte myofascielle triggerpunkter. I stedet koncentrerer man undersøgelsen til at omfatte led, sener og nerver.

Så hvad er triggerpunkter egentlig?

Da jeg under et kursus om smertebehandling stillede dette spørsmål, svarede en af deltagerne, med stor selvfølgelighed: «Triggerpunkter er noget alle mennesker har i alle muskler hele tiden». Svaret var overraskende, og da jeg indvendte, at det nok ikke var rigtigt, var næste kommentar, udtalt med samme indforståede selvfølgelighed: «Der er så mange, som mener så meget forskelligt om, hvad triggerpunkter er. Alle meninger er vel lige gode».

«Triggerpunkt» ser ud til at være blevet et indholdsløst modeord som dækker de fleste smertetilstande – og meget andet – og associeres med fantasifulde behandlingsmetoder og alternativ medicin.

I det følgende skal jeg forsøge at forklare, hvorfor disse opfattelser ikke er rigtige.

Medicinsk forskning og triggerpunkter

Begrebet myofascielle triggerpunkter blev skabt af dr. Janet Travell i 1942. Myofasciell refererer til muskler (myo) og bindevævet (fascie) som omslutter dem, mens triggerpunkter er hårde «knuder» i muskelvævet. Disse knuder kan identificeres – tage og føles på – langs stramme muskulære bånd, og er smertefulde ved direkte tryk. De giver også refereret smerte, dvs. udløser (trigger) smerter i afstand fra triggerpunktet som fremkalder smerten.

Referede smerter havde allerede været genstand for mange lægers interesse da dr. Kellgren 1930erne fremkaldte disse smerter eksperimentelt. Han injicerede saltvand i kroppens muskler, og registrerede hvor smerterne vandrede hen. Dette arbejde blev taget op igen af dr. Travell.

Referede smerter er forudsigelige. Næsten kroppens muskler har potentielle referede smertemønstre, hvilket betyder, at samme muskelgruppe altid udvikler de samme smertemønstre hos alle mennesker, dersom de udsættes for skade. Triggerpunkter skyldes skade, og er definitivt ikke noget «alle har hele tiden».

Refererede smerter fra muofascielle triggerpunkter forårsager 70 - 80 & af de smerter folk døjer med til dagligt. De er de hyppigste - og hyppigst negligerede - årsag til smerter i bevægelsesapparatet.

Pludselige smerter: ofte triggerpunkter

Forskellige former for skader kan føre til udvikling af triggerpunkter. Det kan være én akut overbelastning eller direkte skade (f.eks. sportsskade, slag, fald, bilulykke, stød eller overstrækning) med pludselige smerter, som kan ligne en «muskelbrist», men uden den obligatoriske underhudsblødning. Smerterne ændrer i løbet af nogle dage/uger karakter, men forsvinder ikke. Hyppig forekommende i ryg, læg, knæer, hofte, ryg og skulder.

Det kan også være indirekte mikrotraumer efter langvarig ensidig belastning (f.eks. arbejde med computermus, bærbar computer og mobiltelefon). Lokal nedkøling, særlig af nakke, er almindelig årsag til triggerpunkter i nakkemusklerne med stivhed, nakkesmerter og hovedpine som resultat.

Hvis man skal forstå triggerpunkter, er man nødt til at forstå musklens fysiologi: Hvad er det, der sker ved normal brug af musklerne, og hvad sker der når der er blevet dannet et triggerpunkt? (Jeg kommer lidt grundigere tilbage til dette under overskriften Tillæg nederst i bloggen).

Den meget forenklede forklaring er at et triggerpunkt er et lille område i en muskel, hvor muskelfibrene er aktiveret og kraftig sammentrukket (kontraherede). Området føles som en lille knude, når man trykker på det, er meget ømt, og både forkorter og svækker musklen. Forsøg på at «genoptræne» sådanne muskler, fører til yderligere aktivering af de allerede spændte muskelfibre, og øger gerne smerterne. Vanlig massage, selv om man kalder det triggerpunktmassage», tenderer til at virke på samme måde, og forværrer ofte tilstanden. Derimod kan trykbaseret, såkaldt triggerpoint release, være med på at fjerne eller reducere symptomerne.

Ikke nye kundskaber

Travell & Simons’ berømte værk om triggerpunkter. Kan køpes hos Amazon. Dette er naturligvis ikke nye kundskaber. Allerede i 1983, efter mange års forskning, kom første bind af det monumentale to-binds-værk «Myofacial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual» af de amerikanske læger Janet Travell og David Simons. De var begge højt respekterede fagpersoner, dr. Travell som præsident Kennedys læge i Det Hvide Hus, mens dr. Simons havde været involveret i det amerikanske rumfartsprogram.

Værket havde et omfattende noteapparat med henvisninger til store mængder medicinsk forskningslitteratur om smerter og smertebehandling, og præsenterede de første hypoteser om triggerpunkternes fysiologi. Første bind indeholdt også et komplet kort over hvor i overkroppen triggerpunkter ofte udvikler sig, og hvilke symptomer og referede smerter hver enkelt muskel kan give ophav til. Nogle år senere kom bind 2 som med tilsvarende oversigt over underkroppens triggerpunkter.

I 1998 kom anden udgave af 1. bind. Teoridelen var vokset med flere hundrede sider. Bogen indeholdt opdaterede forskningsresultater om triggerpunkternes fysiologi og en stærkt udviddet referanceliste over medicinsk forskningslitteratur.

Travell og Simons arbejde revolutionerede vores viden om smerter, og gav nye redskaber i værktøjkassen til folk som arbejder praktisk og professionelt med smertebehandling. Hvorfor er der alligevel så få, der kender til myofascielle triggerpunkter og deres behandling? Og hvorfor har triggerpunktbehandling fået ord på sig for at være «alternativ medicin»?

Medicinsk teknologi, videnskab og triggerpunkter

Moderne medicin er utænkelig uden moderne teknologi. Gårsdagens læge var en slags håndværksmester som beherskede kunsten at palpere, lytte, lugte, se – samt reflektere og trække slutninger ud fra sine kundskaber og observationer. Den moderne læge er mere en computeroperatør som betjener komplicerede maskiner og computerprogrammer, en udøver af «rocket sciences». Dette er nok noget af baggrunden for at det har udviklet sig en uudtalt konsensus om, at det som ikke kan opdages ved hjælp af avancerede medicinske apparater eller analysemetoder, heller ikke eksisterer.

Når man ikke finder fysiske årsager til angivelige stærke smerter, er det let at konkludere at smerterne i realiteten ikke eksisterer, men «sidder i hovedet» eller «i sindet», at de er «psykogene».

Hvis man leder i led, når problemet har sit ophav i muskler, finder man ingenting. Hvis man derimod palperer musklerne, vil man kunne identificere stramme, fortykkede og smertefulde områder som består af dysfunktionelle muskelfibre. Hvis man tager biopsi af dette væv, kan man ved hjælp af elektronmikroskop konstatere at triggerpunkter er anderledes end normale muskelceller. Men det vil imidlertid være både dyrt, upraktisk – og i tillæg meget smertefuldt – at fjerne små bider af muskelvæv for at mikroskopere det, og dermed påføre smertepatienter endda flere smerter. I tillæg er det fuldstændig unødvendig.

Kravet til videnskabelighed er ivaretaget indenfor forskningen. Her benyttes moderne teknologi som biopsi, brug af elektronmikroskop, elektromyografi osv. Men i møde med den enkelte patient vil behandleren nok altid være prisgivet sine kundskaber, erfaringer – og følsomme fingerspidser. Dette forudsætter naturligvis. at han/hun er i stand – og villig – til at hæve blikket fra computerskærmene og faktisk tage i patienten, som læger gjorde i gamle dage. Også inden andre dele af medicinen er palpering fortsat den vigtigste form for førstehåndsundersøgelse. Har man akutte mavesmerter, vil lægen palpere bugen for at se, om den er ,som den skal være; føles den hård, er den smertefuld ved tryk, er den slipøm osv., før eventuel videre henvisning til andre undersøgelser.

Kompetance, medicinsk videnskab og alternativ medicin

Klinisk trænede behandlere har ingen problemer med at identificere og deaktivere triggerpunkter, men at skaffe sig denne kompetence er tidskrævende. De færreste læger er villige til at investere den tid, som er nødvendig, og de knappe 15 minutter han/hun har til rådighed til hver enkelt patient, er heller ikke tilstrækkelig for at give adekvat triggerpunktbehandling.

Dermed overlades triggerpunktbehandling til alternativbehandlere, som ofte ikke har tilstrækkelig medicinsk baggrund til at forstå, hvad det faktisk drejer sig om. Man kigger gerne på kort over referede smertemønstre og tolker dem ud fra forskellige alternativmedicinske teorier – og dermed har vi fået et væld af «nye triggerpunktteorier» med fantasifulde forklaringer og «spændende» behandlingsstrategier. Det er påfaldende hvor mange «triggerpunktmassører- og terapeuter» og som overhovedet ikke kender til forskningen bag triggerpunkterne, men som alligevel udtaler sig med stor autoritet.

Travell og Simons benyttede injektioner («våd nål») med procain, et lokalbedøvende middel, for at deaktivere triggerpunkter. Senere eksperimenterede man med andre medikamenter, kortison, botox, etc., og opdaged,e at det faktisk ikke spillede nogen rolle, hvad der blev injiceret. Det der gav virkningen var, at kanylen udløste en «lokal twitch respons», en hurtig ufrivillig kontraktion i den syge muskel. Denne opdagelse fik mange til bytte sprøjten ud med en «tør nål», dvs. en almindelig akupunkturnål.

“Tør nåling er sædvanligvis lige så effektivt som at injicere noget,” skriver David Simons og John McPartland (2006). “Hvis proceduren fremkalder en lokal twitch respons er tør nåling lige så effektiv som botox – og meget billigere.”

Er triggerpunktbehandling «kinesisk akupunktur»?

Men brugen af akupunkturnåle skabte indtrykket at moderne triggerpunktbehandling er det samme som «klassisk kinesisk akupunktur», og at det derfor var ligegyldigt hvilken «akupunktør» man opsøgte med sine smerter. Men faktum er at det eneste moderne triggerpunktbehandling (med «tør nål») og kinesisk akupunktur har til fælles, er at man bruger nåle i behandlingen.

Denne sammenblandingen gør det fristende at pege på at både kirurger og slagtere bruger kniv i deres arbejde, men kniven gør ikke kirurgen til slagter eller slagteren til kirurg. Nålen gør ikke en almindelig akupunktør til ekspert på triggerpunktbehandling, og uddannelse i kinesisk akupunktur giver ingen kompetence i at behandle triggerpunkter. I Danmark undervises der, så langt jeg har erfaret, ikke i triggerpunkter på akupunkturskolerne.

Begrebet «akupunktur» er udledt af de to latinske ord «aku» (nål) og «pungere» (stikke). «Akupunktur» betyder altså ganske enkelt at behandle ved hjælp af nåle. For at undgå den ulyksalige forveksling med kinesisk akupunktur, er der mange behandlere som foretrækker at kalde det de gør for «behandling med tør nål» («dry needling») eller «intramuskulær stimulering med tør nål.» Men erfaringsmæssig er det næsten umuligt at få folk til at forstå at triggerpunktbehandling ikke er «almindelig akupunktur».

Jeg konkludere derfor med et citat fra Travell & Simons:

“Det er en alvorlig fejltagelse at bedømme effekten af triggerpunktbehandling ved manuelle metoder eller ved injektioner hvis ikke behandleren både er uddannet OG har erfaring i de teknikker der anvendes til musklerne som skal behandles. Dygtige behandlere indenfor triggerpunktbehandling kan være svære at finde”.

Tillæg

Smertetyper

Vi skelner vanligvis mellem fire forskellige typer smerter:

1. Nociseptive, som skyldes stimulering af særlige typer smertereceptorer og varsler om fare for vævsødelæggelse, f.eks. skade på muskler, led eller benvæv.
2. Neuropatiske, som forårsages af dysfunktion i nervesystemet, f.eks. tryk mod nerve/nerverod («iskias»)
3. Psykogene, som skyldes angst eller mentale forhold – når vanlig somatisk behandling ikke fører frem, er det blevet populært at forklare smerterne som psykogene.
4. Idiopatiske, et flot medicinsk ord som ikke refererer til nogen årsag i det hele taget. Det betyder ganske enkelt, at vi ikke kender årsagen. Mange ryg og nakkesmerter beskrives som idiopatiske.

Normal muskelkontraksion

Når vi skal spænde en muskel (dreje hovedet, løfte en arm etc.), er første fase «mental»: vi bestemmer os for noget. Denne mentale aktivitet manifesterer sig som elektriske signaler i centralnervesystemet.

1. Det elektriske signal forplanter sig gennem nerverne frem til nervens endepunkt, hvor nerven forbindes med en muskelcelle (egentlig et hel bundt celler). Denne neuromuskulære forbindelse kaldes en synapse eller endeplate.
2. Inde i muskelcellerne findes to proteintråde (actin og myocin) som normalt holdes adskilt fra hinanden af et molekyle (troponin). Muskelcellen er da inaktiv, ikke sammentrukket.
3. Calsium har den egenskab, at det kan forbindes med troponin og blokkere molekylet. Så længe der ikke findes calsium inde i muskelcellen, er cellen ikke aktiveret.
4. Overføringen af et (elektrisk) nervesignal fra nerve til muskel, sker ved hjælp af et bestemt kemisk stof, en transmittersubstans som hedder acetylcholin. Substansen produceres og udskildes i synapsen.
5. Når det elektriske signal kommer frem til synapsen, udskildes acetylcholin.
6. Acetylcholin aktiverer calsium som trænger ind i muskelcellen og binder sig til troponin, som dermed ikke længere hindrer de to proteintråde actin og myocin i at reagere på hinanden.
7. Når actin og myocin etablerer forbindelse, trækker de to proteintråde sig ind i hinanden, og muskelcellen trækker sig sammen (kontraherer).

Musklen slipper og bliver blød og afspændt igen når signalet fra centralnervesystemet standser fordi hele processen reverseres: acetylcholin-produktionen stopper, og transmittersubstansen brydes ned. Calsium pumpes ud af cellen, actin og myocin kobles fra hinanden. Musklen slapper af.

Muskelskade, kontraksion og triggerpunkter

Det følgende er en forenklet skitse over triggerpunktets fysiologi.

Når der sker en lille skade på muskelceller, hænder det at acetylcholin-produktionen i synapsen fortsætter, selv uden aktivering fra nervesystemet. Dermed opretholdes sammentrækningen af muskelfibre. De sammentrukne – og dermed fortykkede – celler trykker mod omkringliggende blodårer, og hæmmer tilførsel af oxygen og næring. De skadede muskelfibre kræver mere energi pga. den øgede aktivitet, men eftersom der er reduseret cirkulation i området, modtager de mindre. Dermed opstår en lokal energikrise i muskelvævet.

Affaldsstofferne fra dette ufuldstændige stofskifte registreres af nogle specielle nervereceptorer (nociseptorer) i muskelvævet, og de ændrede biokemiske forhold tolkes/opleves som smerte. Smerteoplevelsen medvirker til øget produktion af acetylcholin i de syge muskelfibres synapser, noget som i næste omgang øger muskelspændingen yderligere: smerterne bider sig fast.

Vi har fået et triggerpunkt som kendetegnes af kroniske smerter, ofte både i hvile og ved belastning, både lokale og refererede.